Заявка на обследование




Имя

Фамилия

Дата рождения

Откуда родом? Город, страна?

Телефон

Эл.почта

Нужна ли виза пациенту? Нужно ли приглашение?

Серия паспорта для оформления визы пациента

Будет ли сопровождающий? Нужно ли приглашение?

Серия паспорта для оформления визы сопровождающее лицо

Краткое описание заболевания. Диагноз, если известен

Желаемое лечение?

Желаемое время лечения?

Дополнительные примечания